張 弛

“目前，我國在肺癌診治的道路上，確實存在困境。”

前不久在美國丹弗舉行的2015年第16屆世界肺癌大會上，中、外多國腫瘤科專家就肺癌的精準醫療等議題展開的學術交流，引發了上海市肺科醫院腫瘤科主任周彩存的深思。

“我國各地域間醫療水平發展不均衡，就上海地區而言，即使在上海最好的醫院，也很難讓符合條件的肺癌病人獲得精準治療；其次，即使我們找到了肺癌靶點（由腫瘤細胞特有的基因所決定的特征性位點），但是能夠識別靶點、從而殺滅腫瘤細胞、阻止其增殖的抗腫瘤靶向藥物，從獲FDA　審批到入境使用的時間比較長；第三，目前上海醫?？杉{入的靶向藥物范圍有限。因此，要在肺癌診治這條漫漫長路上繼續前行，我們需要不斷作新的嘗試與探索。”

肺癌精準化治療

我們有話語權

在周彩存的專家診室內，不抽煙卻罹患肺癌的女性病患并不少見。以往，看見她們在化療后，頭發日益減少，胃腸道反應很大，有些患者甚至抱著等死的決心消極度日，周彩存的心里是很煎熬的。

然而，長夜總會破曉，精準醫療的出現，讓周彩存看見了黎明的曙光?！艾F在，我們和病人談，也和家屬談，我們取出病人的肺組織做活檢，當檢測結果證實肺組織確有基因突變的情況，我們就給病人做針對性的靶向治療，讓他們服用靶向藥物。那些小小的藥丸，不僅可以讓他們活得更長、活得更好、活得更有尊嚴，而且也簡化了繁瑣的治療方式，他們甚至可以重回工作崗位，把肺癌當作慢性病來治療?！?/p>

當下，精準醫療是一個非常熱門的話題，許多人都在關注與研究。在周彩存看來，精準醫療是一種極具個性化的、針對性很強的診治模式：根據個體腫瘤基因的改變來針對性地指導具體的治療方式，通過把有用的藥物，用到有效的病人身上，讓合適的病人接受合適的治療，從而提高治療療效，避免過度用藥?！胺伟┚珳手委煹木瑁殉蔀榱钊瞬毮康慕裹c！”

周彩存常常碰到這樣的肺癌患者家屬，“他們奔著‘精準治療’而來，他們對我說，他們家不差錢，靶向藥盡管開，只要病人不痛苦，再大的付出都值得?！敝懿蚀婵嘈χf，“并不是所有肺癌病人都適合精準治療，一定要找到腫瘤靶點才能針對性用藥，否則，花了錢、耽誤了治療時間、卻沒有獲得任何治療效果，腫瘤反而長大了，還出現了腦轉移、腰椎轉移，甚至癱瘓，這個時候就再也沒有辦法救回來了?！?/p>

我國是肺癌高發國。在周彩存眼里，這并不是我國對于肺癌的精準醫療有話語權的唯一原因?！拔覈鳨GFR基因突變的肺癌病患群體比較多，針對肺癌發病的現狀，我們很好地抓住了機會，對于EGFR這個腫瘤細胞的信號傳導通路作了大量的臨床研究。世界上有八項針對EGFR基因突變病人的臨床研究，其中四項都是由我們中國人主導和參與的。”

發現肺癌高危人群

是我們的迫切需求

在所有腫瘤發病率的排行榜中，肺癌始終高居榜首。肺癌在上海地區的發病年齡主要集中在70歲左右。雖然肺癌更偏好男性，但是男女之間正逐漸縮小的性別差，讓肺癌的發病態勢越發嚴峻?？諝馕廴疽约凹易暹z傳史讓不吸煙、不進廚房的年輕女性依然有被肺癌“盯上”的可能性。

曾今，當周彩存還是一名呼吸科醫生的時候，慢阻肺、老慢支肺氣腫病人是周彩存門診室里“?？汀?。直到上世紀80、90年代，周彩存目睹肺癌的發病人群越來越多，很多來自農村的病人被確診為肺癌后，因無法承受痛苦的治療過程，不得不返家等死的情況，讓周彩存下定決心花大把時間和精力研究肺癌早期診斷的方法，從而提供給肺癌病人最好的治療方案，這也是周彩存職業生涯轉型的初衷。

“診斷肺癌是很容易的，做CT、穿刺、氣管鏡、EBUS都是發現肺癌的最佳途徑，可問題在于，在肺部腫瘤的患者群體中，只有50%能被明確為肺癌，如果說三分之一有肺部結節的病人都是肺癌人群，這一定會造成社會恐慌，所以我們迫切需要的是，把肺部有陰影但不是肺癌的病人找出來，減少社會的負擔！”結果導向型思維模式讓周彩存很快明晰了工作的重中之重，當然，這也成為了引領腫瘤科走特色科研道路的指向標。

通過分子分型，把潛在的疑似肺癌的病人挑出來，這是肺癌精準診療的第一步，為此，周彩存傾注于肺癌驅動基因的研究。在周彩存的眼中，如今的肺癌不是一個簡單的疾病，而是一系列疾病。如果僅從病理上進行分類，不能獲得很好的治療效果。在這個基礎上，由肺癌驅動基因來決定治療策略，可謂是大勢所趨。

驅動基因所引導的信號轉導通路，決定了肺癌細胞向正常細胞分化還是惡變為癌，而癌細胞的生或死，都是由驅動基因決定的。按驅動基因來分，肺癌可被分為EGFR基因突變、ALK　融合基因、HER2基因突變、ROS1融合基因、KRAS突變等十幾種類型，這是對于肺癌的一種分子分型。

為了尋找生長于肺部腫瘤上的驅動基因，上海市肺科醫院建立了分子分型的檢測平臺，而建立這個平臺的目的就是為了對肺癌進行精準醫療。在檢測平臺上，通過小樣本、微小樣本、細胞樣本、血漿樣本以及胸水樣本等檢測手段，一方面使得醫生能為80%-90%的肺癌病人取出肺組織，并對其進行活檢以及再活檢；另一方面，也可以通過對肺組織的活檢找到病人腫瘤細胞上的驅動基因，從而對其使用靶向藥物做精準治療。

值得一提的是，如果肺癌在第一次靶向治療失敗以后，當腫瘤繼續生長，在分子分型的檢測平臺上，醫生依然可以對50%-60%的肺癌病人作肺組織再活檢，對于那些不適合或者無法耐受再活檢的患者，我們可以采用外周血進行液體活檢，利用二代測序或者數字　PCR　等方法對患者　CfDNA（游離DNA)進行相應的分子標記物檢測，從而發現腫瘤細胞的生物學行為改變以及分子行為改變。從這個意義上來說，精準醫療不是僅在診斷和第一次治療時“曇花一現”，而是貫穿于整個診、治過程。

同時，在肺癌病患群體中，被篩查出肺部陰影的有很多，如果讓每個病人都做精準篩查以明確肺部腫瘤的定性，無論對于病人的身心還是醫生的工作量，都是極大的負擔。為了改變這樣的現狀，周彩存做了大量的臨床研究發現，有肺部結節加以CTC(循環腫瘤細胞檢測)結果呈陽性的病人，都是需要重點隨訪的對象。從有肺部結節的病人當中挑選出高危人群來做精準化篩查，這能夠很好地避免篩查的盲目性。

精準醫療，讓醫生不再‘孤單’

在2011年，國際上第一項對比靶向藥物與化療作用于EGFR突變肺癌患者一線治療的研究OPTIMAL被登載于國際權威腫瘤雜志《Lancet Oncology》?！巴ㄟ^OPTIMAL臨床研究，我們發現，針對EGFR突變的肺癌病人，靶向治療相較化療能夠明顯延長肺癌患者的壽命，極大地提升了患者的生存質量?！?/p>

該研究結論的提出，改變了NCCN指南。作為發表該研究成果的亞洲第一人，周彩存的名字不僅被世界同行所銘記，同時，他也為世人展示了精準醫療為肺癌病患帶來的生存價值?！耙郧昂芏嗳硕颊f，治療肺癌的醫生最可憐，他們所結識的患者朋友都活不過1年?？墒峭ㄟ^精準醫療，我們能夠找到靶點，從而進行靶向治療，讓病人可以多活3-5年，這在以前是根本無法想象的，我們醫生也因此不再‘孤單’?！?/p>

通過OPTIMAL這項臨床研究指導的臨床實踐，周彩存為大家揭示了肺癌驅動基因突變的病人在治療上應首選靶向藥物。然而，針對找不到驅動基因的肺癌病患，周彩存通過大量的研究實踐發現，通過AVASTIN（貝伐單抗）輔以化療進行治療，可以讓病人的綜合生存率達到2年以上，這對于目前肺癌診治領域而言，是一個質的飛躍。

未來，周彩存所引領的腫瘤科將繼續鎖定肺癌的精準醫療，將精準醫療運用于肺癌的早期診斷以及不同階段的治療，將肺癌的精準醫療進行到底，為探索我國肺癌的診治之路尋找新的契機。

周彩存　主任醫師，教授，博士生導師。同濟大學附屬上海市肺科醫院腫瘤科主任。同濟大學醫學院腫瘤所所長、腫瘤學系主任，上海市領軍人才。先后主持科技部863,國家自然科學基金及上海市重大攻關課題多項,率先開展肺癌的早期診斷，個體化內科治療以及耐藥的機制研究。

來源：新聞晨報（上海）

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